معرفی واحد مدیریت اطلاعات سلامت(مدارک پزشکی)
اطلاعات در سیستم سلامت حیاتی بوده و مدارک پزشکی، به شکل دستی یا ماشینی در برگیرنده اطلاعات پزشکی است. پزشکان، پرستاران و سایر دست اندرکاران مراقبتهای بهداشتی و درمانی برای درمان بیمار به اطلاعات پزشکی احتیاج دارند. مدارک پزشکی به عنوان حلقه اتصال بین دست اندرکاران مراقبت به کار می رود.همچنین مستندات مدارک پزشکی جهت حفظ حقوق قانونی بیمار، مراقبت کنندگان سلامت و مراکز درمانی مورد استفاده قرار می گیرد. از کاربردهای دیگر مدارک پزشکی، فراهم آوردن تسهیلات برای تحقیقات پزشکی ، آموزش ، مطالعات بهاشتی عمومی وبازبینی کیفی می باشد. 
درواقع مدارک پزشکی به عنوان محک ذیقیمتی از فعالیتهای گروه بهداشتی و پزشکی و شاخص فعالیت کادر بیمارستان، والاترین و با ارزشترین اهرم برنامه ریزی و تصمیم گیری های مدیریتی در رده های بهداشتی ،اقتصادی، آموزشی و پژوهشی است.مدارک پزشکی مهمترین ابزار ذخیره و بازیابی اطلاعات و آنالیز مراقبتهای بهداشتی و درمانی است و بیانگر کلیه اطلاعات مربوط به تاریخچه بهداشتی بیمار، بیماریها، مخاطرات بهداشتی، تشخیصها، معاینات، روش های درمانی و پیگیریهای لازم می باشد ودر عصر فناوری اطلاعات و اطلاع رسانی به عنوان مهمترین و واقعیترین منبع اطلع رسانی پزشکی و بهداشتی است زیرا مبتنی بر واقعیات پزشکی است و به عنوان ابزار ارزیابی اقدامات درمانی، کنترل فعالیت پزشکان و پیراپزشکان، کمک به فرآیند درمان جهت افزایش کیفیت خدمات و کاهش هزینه ها و برای احقاق حقوق بیمار، پزشک، پیراپزشک و بیمارستان در محافل قضایی و حقوقی بوده و  از آن به عنوان سند رسمی استفاده می گردد.
اهداف :

• تهیه مستندات از جریان بیماری و درمان بیمار
• برنامه ریزی برای ادامه مراقبت ازبیمار
• وسیله ای برای ارتباط بین پزشکان وسایرکارکنان سهیم در مراقبت بیمار
• مبنای مطالعه، بررسی و ارزیابی فعالیتهای درمانی
• حامی قانونی از بیمار, بیمارستان و کارکنان
• تامین منبعی برای آموزش و پژوهش های پزشکی و پیراپزشکی
• جهت تهیه اسناد مالی برای استفاده در هزینه های درمانی

اهمیت :
بخش مدارک پزشکی این مرکز با هدف ارائه خدمات به بیماران ، پزشکان ، مدیران ارشد مرکز و ارائه خدمات آموزشی و پژوهشی و حفظ مطلوب کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی و حقوق بیماران و رعایت استانداردها با اهداف اختصاصی زیر از مهمترین بخشهای بیمارستانی به شمار می آید:

1. ایجاد یک سیستم کارآمد برای نگهداری پرونده کامل بیمار به ازای تمام مراجعات بستری و سرپایی و اورژانسی
2. گردآوری و جمع بندی آمار عملیات تشخیصی و درمانی انجام شده و ترسیم نمودار های مربوطه
3. پاسخگویی به مکاتبات قانونی به منظور کمک به مراجع قانونی در احقاق حق متقاضیان
4. کمک به امرتصمیم گیری های مدیریتی از قبیل توسعه امکانات و تجهیزات و جذب پرسنل و غیره با استفاده ازآمارها

 
 

کارشناس مسئول مدارک پزشکی:راحله محمد نژاد، رشته کارشناسی مدارک پزشکی،
 (شماره تلفن تماس:36577335)
مسئول آمار:راحله محمد نژاد، رشته کارشناسی مدارک پزشکی ، سابقه کار5/26 سال
مسئول کدگذاری:رقیه رضاپور ، رشته کارشناسی مدارک پزشکی سابقه کار25  سال
مسئول بایگانی :فریبا حسین زاده ، رشته کارشناسی مدارک پزشکی، سابقه کار 20سال
مسئول پذیرش بستری:الهه داداشی، رشته کاردانی مدارک پزشکی، سابقه کار 12 سال
مسئول پذیرش فوق تخصصی:زاهده فرشباف کامل، رشته کاردانی مدارک پزشکی، سابقه کار 17 سال
سایر کارکنان به صوررت شیفت در گردش درواحدهای پذیرش درمانگاه ، اورژانس ، بستری و بایگانی فعالیت می کنند.که شامل:
کارشناسان:
      ناهید پیشکار محمدعلینژاد، مریم شبیه زاده، سیمین موسوی اقدم، بهمن احمدي
    کاردان ها:
          شهین دادراست، لعیا فرامرزی، فرزانه سرخابی
           تکنسین :
                 سید احمد موسوی، نويد عطري، شيوا بهادري
    كادر خدماتي:
         محمد رضا جهان پور
 
خط مشي كلي واحد مديريت اطلاعات سلامت
   خط مشي كلي واحد مديريت اطلاعات سلامت منطبق با استاندارد هاي اعتبار بخشي و در راستاي اهداف كلان بيمارستان     بوده كه عبارت از مديريت علمي اطلاعات مراقبتي بيماران است  كه در 6 مورد ذيل بايد عملياتي گردد.

1. ذخيره و بازيابي اطلاعات مراقبتي بيماران به صورت مكانيزه جهت اهداف درماني ,آموزشي,پژوهشي,حقوقي و قضائي
2. محاسبه و تجزيه و تحليل شاخص هاي بهداشتي درماني و ارتقا عملكرد بيمارستان به لحاظ كمي و كيفي
3. تلاش در جهت ارتقاي رضايت مندي بيماران از طريق برخورد مناسب و احترام آميز با مراجعين و نيز تلاش در جهت راه هاي كوتاه كردن زمان پذيرش بيماران و سرعت و دقت همراه با كيفيتانجام پذيرشبيماران
4. اجراي فرآيند مراقبت از پرونده هاي بيماران و خلاصه برداري و امحاي در زمان مقرر و مطابق قوانين سازمان اسناد ملي
5. كددهي تشخيص و اقدام هاي جراحي بر اساس كتاب هاي ICD-10 و ثبت آمار و مديريت داده ها در استفاده از آنها براي موارد تصميم گيري هاي كلان مديريتي و تحقيقات و پژوهش هاي لازم

واحد پذیرش:
واحد پذیرش بیمارستان متصل به سیستم HIS بیمارستان بوده و فرآیند پذیرش بیماران توسط این شبکه انجام می پذیرد. اختصاص شماره پرونده به بیماران به صورت واحد (Unit) می­باشد و برای  انجام این امر در بدو مراجعه بیماربرای پذیرش، پرسنل پذیرش در هنگام اخذ مدرک، از سابقه مراجعه درمانگاهی، اورژانسی، بستری و یا عمل قبلی بیمار جویا شده و در صورت همراه نداشتن شماره پرونده توسط بیمار، شماره قبلی از سیستم جستجو شده و با مشخصات بیمار تطبیق داده می شود و در صورت مطابقت، درخواست کتبی پرونده قبلی از بایگانی انجام می شود و بعد از تکمیل نهایی پرونده، سوابق قبلی به پرونده فعلی بیمار الصاق شده و به بخش ارسال می­گردد. پذیرش بیماران درمانگاه، بستری و اتاق عمل سرپایی، براساس برنامه پزشکان و سقف تعداد ویزیت، بستری یا عمل هر پزشک که توسط مدیر گروه تنظیم شده، انجام می­پذیرد. مدارک مورد نیاز جهت ارسال به سازمان­های بیمه و همچنین مدارک هویتی بیماران(درمورد بیماران خردسال زیر 18سال، با بیمارانی که دچار اختلالات ذهنی هستند، مدارک ولی قانونی یا سرپرست آنان در بدو  پذیرش)توسط کارکنان بخش پذیرش از بیمار و همراه وی اخذ می­گردد. کنترل بیمه­های بیماران و رفع نقص کلیه مواردی که ممکن است از طرف سازمان­های بیمه به کسورات منجر شود، قبل از پذیرش بیماران عادی انجام می­شود. پذیرش بیماران براساس دستور بستری پزشک معالج انجام می­پذیرد.
راهنمای مراجعین بستري:
الف- دارای وقت قبلی

• مراجعه بیمار به واحد پذیرش با دستور بستري و فتوکپی مدارک بیمه پايه و تكميلي.
• مراجعه بیمار به صندوق جهت پرداخت ودیعه(عمل­های بیمه ناپذیر).
• ارجاع بيمار به آزمایشگاه، كلينيك بيهوشي، نوار قلبي و بيومتري بیمارستان.
• انجام اقدامات لازم جهت تشکیل پرونده در واحد پذیرش و اخذ رضایت نامه.
• انتقال بیمار به بخش به همراه پرونده توسط رابط.

ب- بدون وقت قبلی

• مراجعه بیمار به واحد پذیرش با دستور پزشک.
• پذیرش بیمار با رعایت سقف تعداد بستریپزشکانی که بیمار ارجاعی از کلینیک ویژه دارند.
• تشکیل پرونده و طی مراحل پذیرش بیمار.
• تعیین نوبت بستری در اولین نوبت موجود یرای پزشک مربوطه.
• تحویل برگه نوبت بستری به بیمار جهت مراجعه در روز تعیین شده.

مدارک لازم جهت پذیرش بیماران بستری:

• برگه دستور پزشک معالج.
•  
• معرفی نامهبیمهتکمیلی جهت ارائه به واحد ترخیص.

• جهت پذیرش بیماران زیر18سال، حضور پدر یا قیم قانونی به همراه شناسنامه الزامي است.
  1396

واحدآمار:
اهم فعالیتهای واحد آماراین مرکز شامل:

• گردآوری و جمع بندی آمار کارکردی واحدهای مختلف مرکز
• استخراج آمار بیماران اورژانسی به طور روزانه و درج در سامانه نظام تحول سلامت
• استخراج آمار مصدومین ترافیکی و ثبت در سامانه کشوری مصدومین ترافیکی به صورت ماهانه
• ثبت ماهانه آمار اتباع خارجی درسامانه مربوطه (گردشگری سلامت)
• استخراج و درج آمار ماهانه مراجعین سرپایی مرکز(2-201) و آمار ماهانه فعالیت بیمارستان(1-201)در سایت معاونت درمان دانشگاه
• جمع بندی ثبت و ارسال آمار موارد مثبت سرطانی به معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی تبریز(فرم 1 وفرم ع12)
• ثبت وارسال آمارمصدومین حوادث اوژانس در نرم افزار به صورت فایل الکترونیکی،مربوط به مرکز بهداشت شهرستان تبریز
• ارسال آمارهای عملکردی و شاخص های بهره وری مرکزبه معاونت درمان و اداره آمار و اطلاع رسانی دانشگاه به صورت ماهانه
• آمارهای درخواستی از طرف ریاست و مدیریت بیمارستان و دفتر پرستاری
• استخراج و نصب آمارهای مربوط به پنل مدیریتی در فواصل زمانی ماهانه
• استخراج نمودار آمار های عملکردی و شاخص های مختلفبه صورت ماهانه، سالانه و مقایسه ای چند ساله جهت کلیه واحدها کلینیکی و پاراکلینیکیبرحسب نیاز
• گردآوری، ثبت و بروزرسانیاطلاعات سامانه آواب
• گردآوری، ثبت و بروزرسانیاطلاعات سامانه ناماب
• همکاری با واحد بهبود کیفیت بیمارستان با کمک گرفتن ازآمارهای مختلف و نمودارهای مربوطه و تحلیل نتایج مقایسه ای
• همکاری در آموزش دانشجویان اعزامی از دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی

واحد کدگذاری بیماریها و اقدامات تشخیصی و جراحی:
هدف از تخصیص شماره رمز یا کد تعیین تشخیص و تفکیک موضوعات مورد بررسی از یکدیگر، سهولت مراجعه به اطلاعات و ارائه آمارهای مختلف می­باشد. وجود جديد ترين ويرايش کتاب ICD منجر به هماهنگی روش اجرایی طبقه­بندی بیماری­ها و روش­های درمانی در کشورهای متعدد و انجام کدگذاری­ها، راه مؤثری جهت طبقه­بندی مدارک پزشکی براساس تشخیص­های داده شده و درمان­های انجام یافته برای بیماران، بازنگری مراقبت­های بهداشتی، وصول به مدارک پزشکی بطور سریع و در کوتاه مدت، تحقیق و پژوهش در زمینه بیماری­ها و درمان آنها و دستیابی به آمارهای بهداشتی و حیاتی در یک مرکز درمانی می­باشد.از همه مهمتر اینکه با بکارگیری صحیح سیستم­های کدگذاری اطلاعات بسیار گسترده و با ارزشی در زمینه­های مختلف آموزشی علوم پزشکی و پیراپزشکی بدست خواهدآمد. انجام اقدامات فوق منجر به بهبود شرایط بهداشتی محیط، جلوگیری و کنترل بیماری­ها، هماهنگی و توسعه تحقیقات پزشکی- زیستی و بهداشتی و طرح ریزی و اجرای برنامه بهداشتی می­گردد.
عمده فعالیت­های واحد کدگذاری بیماری­ها و اقدامات جراحی:
کدگذاری بیماری­ها براساس جدیدترین کتب طبقه­بندی بین المللی بیماری­ها(آخرین ویرایش ICD) برمبنای تشخیص نهایی ثبت شده در خلاصه پذیرش، خلاصه پرونده، شرح عمل در واحد مدارک پزشکی انجام می­شود.
کدگذاری اعمال جراحی و اقدامات درمانی(علل خارجی حوادث و مسمومیت­ها و علت زمینه­ای مرگ)صورت می­پذیرد.
ثبت تمامی اطلاعات کدگذاری شده  تشخیصی و درمانی در برنامه کدگذاری  HISانجام می­شود.
راهنمایی کادر پزشکی جهت دستیابی به پرونده­های پزشکی و ارائه آمار و گزارش برای برنامه­های آموزشی و پژوهشی.
استفاده از کتب و منابع علمی در واحد مدارک پزشکی صورت می­گیرد.
اهداف اختصاصی واحد کدگذاری:
افزایش سرعت و سهولت دسترسی به مطالب و اطلاعات در زمینه بیماری­هاو اقدامات درمانی.
ارائه تصویری مستند از فعالیت­های انجام شده در زمینه نحوه تشخیص و درمان بیماری­ها.
فراهم نمودن اطلاعات مورد نیاز جهت برنامه­ریزی و سیاست­گذاری­های بهداشتی درمانی برای مدیریت بیمارستانی.
فراهم نمودن اطلاعات موردنیازدر تحقیقات و پژوهش­های پزشکی و اپیدمیولوژیکی.
افزایش رضایت­مندی مراجعین با عملکرد دقیق و صحیح و موثر.
بایگانی پزشکی:
بایگانی پزشکی واحدی است که امر سازمان دهی، ذخیره­سازی و بازیابی اطلاعات بهداشتی و درمانی را انجام می­دهد. مجموعه­ای از اطلاعات ذخیره شده بر اساس نوع سند و مدارک ویژه برای مدت زمان معین به همراه نام، شماره برای شناسایی و بازیابی آنها می­باشد.
پرونده­های پزشکی نقش حیاتی در سیستم مراقبت­های بهداشتی و درمانی ایفا می­کنند.بایگانی صحیح اطلاعات مربوط به بیماران تنها شیوه­ای است که به وسیله آن، یک مرکز خدمات بهداشتی و درمانی می­تواند به شکلی کارآمد به اطلاعاتی که برای مراقبت  بیمار ضروری است، دست یابد. احتمال بروز دعاوی قانونی ایجاب می­کند که هر مرکز مراقبت بهداشتی و درمانی یک سیسم کارآمد داشته باشد و افراد متخصص امر بایگانی و بازیابی را انجام دهند.
اهداف ویژه بایگانی پزشکی:

1. مرتب نمودن اوراق پرونده­های پزشکی به ترتیب شماره استاندارد.
2. کنترل شماره پرونده­های داده شده به بیماران از واحد پذیرش.
3. نظارت و کنترل بر ورود و خروج پرونده­ها(پرونده­های بلاتکلیف، فراری، ودیعه­ای و ...).
4. پیگیری و کنترل تعداد پرونده­های تشکیل شده با تعداد پرونده­های تحویلی از واحد ترخیص و در مانگاه­ها .
5. مشخص شدن وضعیت پرونده در هر مرحله از چرخه سیر پرونده.
6. امحاء پرونده­ها منطبق با مدت زمان قانونیو خلاصه­برداری از پرونده­ها.
7. کنترل کمی وکیفی پرونده­ها و ممانعت از نقص مستندسازی پرونده­ها.